윤석열 정부의 ‘의료민영화’, 괴담이 아니다

[이익의 사유화, 비용의 사회화, 위험의 외주화③]


윤석열 당선 직후 SNS에선 ‘의료민영화’가 큰 이슈로 떠올랐다. 당시 당선인 캠프의 원희룡 정책위원장은 사실이 아니라며 즉각 대응했다. 하지만 지난 4월, 원희룡이 제주도지사 시절 허가해준 국내 첫 영리병원인 제주녹지병원이 ‘내국인 진료 제한’ 관련 소송에서 승소(1)하면서, ‘의료민영화’는 또 한 번 이슈가 됐다. 정권 초부터 시작된 ‘의료민영화 논란’은 낮은 지지율에서 시작하는 윤석열 정부에는 큰 부담일 것이다.

2008년 이명박 정부를 궁지로 몰았던 미국산 소고기 수입 반대 거리 투쟁의 중요한 관심사 중 하나는 ‘의료민영화’였다. 당시 이명박 정부 인수위는 ‘건강보험 당연지정제 폐지’와 ‘영리병원 전면 허용’ 등을 논의(2)했다. 그리고 이것이 언론에 일부 공개되면서 대중적 분노를 샀다. 박근혜 정부 역시 집권 1년 차부터 ‘병원 영리자회사 허용’(3)을 강행하며 의료민영화 논란을 불러일으켰다. 이 또한 박근혜 정부에 대한 대중적 반감을 증폭시켰다.

이처럼 의료민영화는 지난 20년간 보수우파 정부가 노골적이고 집요하게 추진한 정책이자 대중투쟁의 시발점이었다. 민주당 정부에선 노골적인 의료민영화 논의는 자제한 듯 보이지만, 김대중·노무현 정부의 ‘의료산업선진화논의’는 유사한 쟁점이었다. 문재인 정부 역시 영리병원 허용은 없다고 말하면서도 ‘병원산업화 및 개인 건강정보 집적화’ 등의 연성 의료민영화 논의를 지속했다. 이런 논의들은 핵심 의료민영화 사안인 영리병원이나 건강보험 해체와는 달리 곁가지 수준으로 다뤄졌다. 하지만 건강보험과 병원 공공성을 해친다는 점에서 이는 민영화의 시발점이기도 했다.

한국의 의료민영화 논란은 자본의 강력한 요청에 따른 것이다. 한국경영자총협회(4)과 전국경제인연합회(5)의 1순위 규제 완화 요구에 항상 ‘투자개방형병원(영리병원) 허용’이 들어가는 것은 영리병원을 향한 단순한 집착이 아니다. 보건의료 부문 전반에 대한 시장 장악력 확대, 수익 극대화, 이를 통해 사회정책의 균열은 한국 자본의 핵심과제다.


한국 보건 의료체계의 특징

국가 보건 의료체계의 목표는 안정적인 노동 재생산이다. 반면 자본은 이 과정에서 이윤을 극대화하려고 한다. 상당수의 주요 선진국은 노동 재생산과 관련된 복지제도에 보건의료서비스를 핵심으로 둔다. 보건 의료체계를 국가가 관리 운영해야 한다는 인식은 1, 2차 세계대전을 겪으며 시작됐다. 이와 함께 유럽 국가들은 강력한 사회민주주의 토대에서 국가 중심의 보건 의료체계를 도입했다.

대표적으로 영국에서 시작된 국영 의료체계는 2차 세계대전 직후 노동당 집권의 최고 치적이 됐다. 이런 국영 의료체계가 유럽 국가에서 확산한 시기는 1970년대다. 1968년 이후 유럽 국가에서 좌파들이 집권하거나 강력한 대중적 지지를 얻고 있을 때다. 즉 우리가 흔히 바라보는 주요 선진국의 건강보장정책과 의료 공급은 강력한 노동운동과 사회민주주의 정당에 자본이 양보한 결과다.

반면 한국의 보건 의료체계는 87년 민주화 투쟁으로 이듬해 전 국민 건강보험제도를 도입한 것을 제외하면 대중적 성취가 크지 않다. 우선 1977년 도입된 직장건강보험은 일부 노동운동의 압력이 존재했지만, 숙련 노동의 재생산을 조합주의적으로 해결하려는 자본의 요구가 크게 반영된 안이었다. 그래서 한국 건강보험은 시작부터 수익자부담 구조의 비용 조달 구조<6)가 크게 자리 잡았다. 공무원과 대기업을 대상으로 하는 건강보험이 박정희 정권 말까지 도입이 지연된 이유는 건강보험에 대한 국고지원 문제였다. 결국 직장건강보험조합은 사업주와 노동자가 1대1로 건강보험료를 조달하는 방식으로 마무리됐고, 이 때문에 열악한 재정구조를 갖게 됐다.

열악한 재정구조의 문제는 수많은 문제를 촉발했다. 우선 1977년 당시 재정이 충분치 않다 보니, 의료기관계약제를 시행할 수 없었다. 그래서 의료공급자들은 급여범위 외의 진료를 마구 섞을 수 있었다. 바로 비급여제도의 잔존이다. 사회보험으로 건강보장을 시행하는 대부분 국가에서 비급여는 피부미용 영역이 아니면 일반진료 영역에 섞을 수 없다.

반면 한국에서 의료공급자에 대한 건강보험의 통제는 건강보험 급여내용에만 해당하며, 비급여 영역은 시장에 개방했다. 이로써 병원 자본은 수익성 있는 비급여 진료를 통해 몸집을 키울 수 있었다. 여기다 건강보험재정에 대한 국고지원 즉, 일반회계 지원 비율이 낮아 건강보험 보장성이 여전히 60%대에 머물러 있다. 주요 국가의 보장성이 80% 이상이고 가까운 일본이 90%인데 비하면 한국의 건강보험은 진료비 할인제도에 불과하다. 여기에 상병수당같이 소득 보존을 할 수 있는 현금 급여도 없다.

결국 한국의 사회보험은 의료 공급, 보장성, 소득보장 모든 부분에서 일부 보조하는 역할만 수행한다. 이런 누더기 체계가 아직 완전히 망가지지 않은 것은 두 가지 장치 때문이었다. 하나는 건강보험 당연지정제로 모든 의료기관은 건강보험진료를 강제 받는다. 또 하나는 한국의 의료기관은 영리법인이 설립할 수 없다. 즉 병원에서 벌어들인 돈을 투자자에게 배당하거나 주식을 발행해 주식투기를 할 수 없다. 이런 장치들마저 없어진다면 미국식 시장 의료와 거의 다를 바 없거나 더 상품화된 의료시장이 도입될 수 있다. 이것이 자본이 노리는 고리다. 그래서 이명박 정부 인수위가 이 두 가지의 완화를 고려했지만, 대중의 반발로 철회했던 것이다.

의료 공급 역시 절대적으로 민간에 의존(7)하고 있다. 이는 주요 국가 중 의료상품화 수준이 가장 높게 유지되는 동시에, 보건의료 산업화와 시장화의 큰 기반이 된다. 한국의 보건의료 상황의 열악함은 코로나19 시기에 크게 드러났다. 매우 낮은 수준의 코로나 확진자를 유지하던 시점에서도 일정 환자만 발생하면 병상과 의료 인력이 없어 원거리를 이동해야 했다. 주요 선진국 중 한국만 전체 중환자실의 6%가량만을 코로나 진료에 투입했다. 즉 코로나 환자 진료에 중환자실 자원을 집중하지 않았다. 이렇게 된 이유는 병상 공급의 90%를 민간에서 하고 있기 때문이다. 특히 중요 중환자 병상은 거의 민간 공급이다.

요약하면 한국의 보건의료 체계는 대중투쟁으로 쟁취된 제도적 기반이 약하고, 의료 공급과 공적 보험 자체가 매우 시장 친화적이다. 이런 체계가 거의 40년 이상 유지되면서 의료상품화가 고조돼 대중적으로 보건의료는 돈벌이라는 인식이 잠재돼 있다.

강성 의료민영화와 연성 의료민영화

이 같은 상황에서 한국은 보건의료를 사회복지의 일환으로 삼지 못했다. 그리고 의료 부문을 필수서비스라 인식하면서도, 수익성이 없으면 낭비라는 인식도 자리 잡았다. 이를 노골적으로 보여준 것이 2013년 당시 경남도지사였던 홍준표가 폐원시킨 진주의료원 사건이다. 홍준표는 진주의료원 적자와 병원 노동조합을 문제 삼으며 여론몰이했다. 그는 아직 이 문제에 대해 사과조차 하지 않고 있다. 의료를 ‘사업’으로 인식하는 증거는 또 있다. 주택공사가 공공개발 하는 택지에도 의료부지는 상업부지로 명시돼 있다.


의료 공급의 핵심 역할을 맡는 의사를 국가가 양성하는 경우도 거의 없다. 이들은 대부분 민간 공급기관에서 일할뿐더러, 개업 자율권까지 갖고 있어 사실상 자영업자 혹은 사업가의 지위다. 공적의료공급을 하는 유럽 나라들과 결정적으로 다른 부분이다. 이 때문에 한국 의사들은 시장친화적일 뿐 아니라, 자신의 경제적 자율성을 침해받으면 집단 진료 거부까지 마다하지 않는다. 이들은 의료상품화 수준을 한층 더 올리는 역할을 한다.

이런 상황에서 김대중 정부 시절부터 의료산업화 요구가 나오기 시작했다. 의료서비스를 고도화해 수익성을 높이자는 것인데, 실제로는 미국의 보건 의료체계와 바이오 기업들의 고부가가치를 동경한 자본의 요청이었다. 당시 논의된 것이 외국인 대상 영리병원 허용, 민간보험사의 건강관리 서비스 도입, 병원 채권 도입, 부대사업 확대, 병원 광고시장 확대, 바이오헬스산업 규제 완화, 특허 기반 기술지주회사 등이다. 이중 외국인 대상 영리병원은 2002년 법안이 통과됐다. 2015년 박근혜 정부가 처음으로 영리병원을 승인했고, 2018년 원희룡 당시 제주지사가 이를 허가했다. 건강관리 서비스는 2009년과 2010년 두 차례 건강관리 서비스 법안으로 제안됐지만, 입법이 좌절됐다. 이후 2017년 금융위가 유권해석을 통해 ‘건강증진형 보험상품’으로 편법 개시했다. 현재도 의료법이나 건강보험법과 충돌하지 않기 위한 편법을 강구 중이다. 의료광고 역시 2007년 전면 확대됐다. 부대사업도 두 차례 확대됐다.

김대중 정부 시절부터 시작된 의료산업화, 민영화와 보건의료서비스의 상품화는 노동자 민중의 삶에 알게 모르게 침투해 있다. 진료 현장의 과잉 진료와 건강기능식품의 남용, 약물 과다 등이 대표적인 현상이다. 게다가 건강보험이 소득보장을 하지 않아 민간 질병보험(정액보험)에 다수가 가입해 있다. 건강보험 보장성이 낮아 민간 실손 의료보험에 지출하는 금액도 매우 높아지고 있다. 실손의료보험이 본격적으로 허용된 것도 2007년부터였다.

따라서 사회운동이 저지한 ‘건강보험 당연지정제 폐지’나 ‘영리병원 전면 허용’뿐 아니라 의료광고, 실손 의료보험, 민간 건강관리 서비스, 병원 부대사업 확대 등의 의료산업화도 공적영역의 의료서비스를 시장서비스로 이양시킨다는 점에서 연성 의료민영화 사안으로 봐야 한다. 이런 연성 의료민영화는 제약 및 의료기기산업이 효과도 불분명한 제품들을 건강보험으로 공급하는 것도 포함된다. 한국의 의료민영화는 현재진행형이며, 건강보험제도의 보장성을 획기적으로 올리거나 공공의료 공급을 획기적으로 늘리지 않는 한 전환점을 맞는 것은 쉽지 않다. 주류정치에서의 진보 정치 부재는 이 점에서 가장 큰 손실이라고 할 수 있다.(8)

윤석열 정부의 의료민영화

윤석열은 후보 시절부터 ‘필수의료 국가책임’을 주장했다. 문제는 이 국가책임을 ‘민간의료기관’에 넘긴다는 것이다. 이를 위해 ‘공공의료 정책수가’를 내세웠다. 이는 공공의료기관이 아닌, 민간병원의 음압 병상, 응급실, 중환자실, 투석실 등에 투자하는 정책수가를 뜻한다. 말로는 ‘국가책임’, ‘공공의료’를 말하지만, 실제로는 민간병원 인프라에 돈을 투입하는 행위다.


이는 민간부문 확대를 위해 공적자금이 투입되는 정책이므로 노골적인 민영화 정책이다. 최소한의 자본비용을 공적으로 보존하려면 지배구조의 공공성이라도 확보해야 한다. 하지만 이에 대한 언급이 전혀 없다. 더군다나 시장 근본주의적인 윤석열 정부의 철학으로 볼 때 그냥 자금만 투입할 공산이 크다. 만약 이 같은 재원이 건강보험이라면 더욱 정부가 일방으로 추진해선 안 된다. 건강보험재정 운용은 사회적 합의 기구인 건강보험정책심의위원회를 통하도록 법률에 명시돼 있기 때문이다. 만약 조세 기반이라면 국가재정을 민간 사업자에게 지원하는 것이므로 ‘의료민영화’다.

민간의료기관을 동원해 보건위기에 대응하는 것이 광의의 의미의 국가책임이라 해도, 선언적으로 민간의료기관을 중심에 놓는 것 자체가 상식 밖이다. 실제로 코로나19 시기 막대한 공적자금이 민간의료기관에 공급됐다. 하지만 민간의료기관은 수익성이 없는 코로나 진료에는 여전히 소극적(9)이다. 이는 민간의료기관을 동원해도, 인센티브만으로는 서비스 편중만 가져온다는 것을 보여주는 사례다. 그런데도 윤석열 정부는 ‘국가책임’이라는 단어를 민간 동원 정책에 붙일 정도로 민간 공급 중심적인 사고를 하고 있다.

윤석열 정부는 지역의료의 공공성 강화 방안으로 국립대병원과 상급종합병원의 확대를 분명히 하고 있다. 실제 지역의료에 필요한 것이 대형병원인 경우도 있으나, 더 중요한 부분은 필수 의료 중심의 거점 공공병원이다. 게다가 인력을 어떻게 충원할지는 언급도 없다. 여전히 보건의료 인력은 산업예비군 수준에서 충원하면 된다는 발상이다. 이런 의료 공급계획으로는 의료취약지에 제대로 된 서비스가 제공될 리 없다. 지역 공공병원을 위탁하는 대상에 국립대병원을 끼워 넣고 있으나 상급종합병원의 상당수가 민간병원이고, 민간 대형병원의 일부는 이미 전국적으로 네트워크화하고 있다. 따라서 공공병원 민간 위탁 정책도 의료공공성 파괴정책이다.

결국 핵심 정책인 ‘공공의료 정책수가’ 및 ‘필수의료 국가책임’, ‘지역의료 공공성 강화’ 모두 공공영역을 민간영역으로 넘겨주거나, 민간영역에 위탁한다는 점에서 ‘의료민영화’에 가까운 정책들이다. 이를 두고 시민들이 ‘의료민영화’를 염려하는 것은 너무 타당하며, 이를 단순히 ‘괴담’이라고 말할 수는 없다.

이 밖에도 국정과제에는 비대면 의료를 기반으로 공공기관이 갖고 있는 개인 건강정보를 마구잡이로 상업화하는 내용이 있다. 이는 공적 건강보험 진료 내용 등이 민간 사업자의 돈벌이로 활용된다는 점에서 ‘민영화’다. 결국 시장 친화적 산업 및 노동정책 속에서 보건의료서비스 부문 역시 시장 중심의 ‘민영화’가 전방위로 다뤄질 것이 불 보듯 뻔하다.

윤석열 정부의 보건의료 부문 전망을 요약하자면 1) 노골적인 보건의료 민영화(산업화) 2) 건강보험 보장성 축소 가능성 농후 3) 개인 건강정보 민영화 4) 공공의료 방기 5) 비대면 의료서비스(로봇, IT 등) 확대로 의료·돌봄 산업화 추구다. 부수적으로 ‘건강정보 상품화’는 민간보험 및 의료상품화 확대로 불필요한 가계 의료 지출을 늘리고, 낭비 의료를 부추겨 필수 의료 부분의 위축을 조장하게 될 것이다.

대응 과제

한국 보건 체계의 경로와 맥락에서 볼 때 가장 중요한 운동의 과제는 공적 의료 공급의 강화다. 이를 위해서는 1) 의료민영화 저지 2) 공공병원 신설 및 확충 3) 의료 인력의 공적 확대 및 인력 기준 강화 등을 요구해야 한다. 결국 현재의 사회운동 세력은 윤석열 정부의 정책과 전면적인 충돌이 불가피하다. 건강보험정책과 관련해서도 1) 건강보험 재정 확대와 보장성 강화 2) 민간보험 등의 축소 등을 제기하며 사회보험으로써 건강보험이 강화되도록 해야 한다. 세부적으로는 현재의 항목별 보장성 강화 경향을 유지하더라도 큰 틀에서는 지불제도 개혁과 비급여 진료 혼용(혼합진료) 문제 해결이 시급하다.

이는 구체적으로 1) 입원진료의 총액예산제 2) 외래진료의 혼합진료 금지로 표현돼야 한다. 이는 의료민영화 저지의 기반이 될 수 있는 의료 공급 통제 문제와 밀접한 관련이 있어, 기존의 ‘보장성 강화’ 주장을 넘어서는 의료공급 통제수단 중심의 대안 제시 문제다.

끝으로 보건 의료사회 정책으로 소득보장책인 상병수당이 즉시 도입돼야 한다. 현재의 문제투성이 시범사업도 재검토돼야 한다. 무엇보다 건강보험재정 문제를 위시한 재정 부분에서 자산 감세로 시작되는 ‘소득 중심’ 체계에 반대할 필요가 있다. 우리에게 필요한 건강보험재정정책은 ‘소득 중심’이 아닌 ‘능력(abilityto-pay)원칙’, 그리고 건강보험 국고지원의 획기적 확대다. 노동계급에 부담으로 유지되는 현재의 수익자부담 구조의 건강보험체계를 더욱 가중해서는 곤란하다.

<각주>

⑴녹지병원 판결로 영리병원 열리나? “당장은 아니지만 좋지 않은 판례 남겨”, 2022. 4. 6, 한국일보
⑵국민건강보험을 미국식으로 바꾼다고?, 2008. 1. 7, 시사저널
⑶최경환 “의료법인 자회사 설립은 민영화와 무관”, 2013. 12. 20, SBS뉴스
⑷경총 “영리병원 허용하면 최대 37만 개 일자리 생긴다”, 2018. 6. 18, 한국경제
⑸전경련, “투자개방형 병원 허용해야”, 2010. 12. 6, 이투데이
전경련 “투자개방형 의료법인 허용해야” 건의, 2013. 11. 5, 연합뉴스
전경련 “7대 갈라파고스 규제(투자개방형 의료법인 제한) 없애면 일자리 92만 개”, 2016. 5. 10, 연합뉴스
⑹주요 선진국에서 사회보장영역으로의 의료비는 전액 일반회계로 조달(NHS 방식으로 영국, 스웨덴, 노르웨이, 덴마크, 핀란드, 스페인, 이탈리아, 포르투갈 등)하거나 사회보험을 유지하더라도 높은 국고지원 비중(일본 44%, 대만 38%, 프랑스 25% 등)을 유지함. 한국만 국고지원 12% 남짓을 지원하고, 나머지는 모조리 가입자부담으로 남겨놓고 있으며, 건강보험금의 부담도 사업주와 노동자가 1:1로 하고 있어 가장 수익자부담 구조가 높은 상황이라고 할 수 있음. (이는 임금노동 인구가 줄고 고령화가 진행될수록 건강보험재정구조가 취약해질 것임을 예상하게 됨)
⑺인구 대비 1,000명당 공공병상은 1.3개로 OECD 국가 중 꼴등이다.
⑻2002년 민주노동당은 무상의료를 주장하며 획기적 건강보험 보장성 강화 및 공공병원 확대를 주창했다. 진보정치의 분열과 지리 a멸렬 이후 ‘무상의료’는 잠시 민주당이 차용하다가 폐기됐다.
⑼예를 들어 재택 치료 및 진단키트, 전담병원은 수익성이 있어서 하겠지만, 코로나 확진자의 분만, 투석, 외상 서비스 제공에는 미온적이고 외면하는 태도가 만연하다.
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